Guida e Interpretazione dei Sintomi Proctologiciuida e Interpretazione dei Sintomi Proctologici
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La patologia ano-rettale si rivela con sintomi molto caratteristici, anche se spesso non specifici di una singola affezione. I più frequenti sono i seguenti:
- Rettorragia (o proctorragia): l´emissione di sangue dall´ano è il sintomo riferito più frequentemente in coloproctologia, anche perché è presente quasi costantemente nella patologia emorroidaria, che è la malattia ano-rettale di più comune osservazione. Una rettorragia, però, può essere espressione di condizioni molto più gravi, soprattutto del carcinoma colo-rettale, e pertanto non deve essere mai sottovalutata.
È quindi buona norma che ogni sanguinamento riferito venga considerato di natura neoplastica, fino a che non ne sia dimostrata un’altra origine.
Il medico a cui per primo il paziente si rivolge dovrà attentamente indagare sulle caratteristiche del sintomo, eseguire un esame obiettivo e programmare eventuali ulteriori indagini cliniche.
Le caratteristiche della proctorragia riguardano:
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- il suo colore: quello tipico delle affezioni del canale anale e del retto è rosso vivo. Quanto più la fonte del sanguinamento è prossimale, tanto più il sangue può andare incontro a modificazioni e presentarsi quindi più scuro, a volte misto a coaguli, a volte con aspetto simile alla melena;
- il suo rapporto con la defecazione: un sanguinamento che si manifesta con un gocciolamento, a volte abbondante, nella tazza al termine della defecazione è tipico delle emorroidi. Quando il sangue si presenta con sottili striature sulle feci o nella carta igienica, la causa più frequente è una ragade anale. Il sangue commisto alle feci proviene solitamente da una lesione colica o rettale, tipicamente il polipo o il carcinoma. Scariche diarroiche commiste a sangue sono più frequentemente l´espressione delle malattie infiammatorie croniche, in particolare la colite ulcerosa. Un’abbondante enterorragia, anche con emissione di coaguli, spesso senza contemporanea emissione di feci, può essere causata da un´angiodisplasia o da una malattia diverticolare, specie se il soggetto è anziano.
- Mucorrea: l’emissione di muco, se da sola, è caratteristica di svariate lesioni anali o del retto, come il prolasso (mucoso, occulto o manifesto), l’adenoma villoso ed il carcinoma. Se commista alle feci, proviene solitamente da lesioni a sede più alta (neoplasie, malattie infiammatorie croniche). Molto tipica, anche se oggi di non frequente osservazione, è la mucorrea secondaria all´ipersecrezione che caratterizza i grandi adenomi villosi del retto.
L’emissione di piccole quantità di muco non è necessariamente indice di patologia: il muco è un prodotto normale delle cellule caliciformi della mucosa e può essere prodotto in eccesso per uno stimolo irritativo, come un clistere o un´igiene anale troppo vigorosa.
- Emissione di pus: è un sintomo molto specifico, fortemente indicativo della presenza di un ascesso o di una fistola anale. Nel primo caso la perdita di una quantità significativa di materiale corpuscolato è il segno del drenaggio spontaneo dell´ascesso o all´interno del canale anale (come avviene tipicamente nell´ascesso intersfinterico), e in questo caso il pus fuoriesce attraverso l´ano, o all´esterno, nella cute perianale (come è più tipico dell´ascesso transfinterico). Tipicamente, nella fase acuta ascessuale sono presenti dolore intenso e febbre, che recedono con il drenaggio del materiale purulento. Le perdite legate a una fistola ben drenata, invece, sono assai più modeste, solitamente limitate a poche gocce che sporcano la biancheria, e non associate a dolore.
- Dolore anale: è un sintomo molto comune della patologia proctologica, in conseguenza della ricca innervazione somatica del canale anale. Solitamente viene definito con precisione dal paziente per quanto riguarda sede e caratteristiche: intenso, puntorio, gravativo, urente. È il sintomo caratteristico della ragade anale: il dolore viene tipicamente scatenato dalla defecazione e persiste anche per ore dopo la fine di questa. La sua intensità, in questa condizione, è così intensa, e talora insopportabile, che il paziente è indotto a differire la defecazione per evitarlo. Questo stato doloroso intermittente è correlato alla contemporanea condizione di ipertono dello sfintere interno.
Altre cause di dolore anale sono l’ascesso anale e la trombosi emorroidaria. Nel primo caso, il dolore tende a essere continuo ed aumenta con intensità crescente fino al momento del drenaggio, spontaneo o chirurgico, della raccolta ascessuale.
Nel caso della trombosi emorroidaria, il dolore tendenzialmente è massimo all´instaurarsi della complicanza emorroidaria, per poi progressivamente decrescere col passare del tempo. Le semplici emorroidi, invece, contrariamente a quanto comunemente si pensa, non sono, in linea di massima, causa di sintomatologia dolorosa, solitamente presente solo nella fase acuta complicata.
Nella patologia neoplastica ano-rettale la comparsa di dolore, assente nelle fasi precoci, è segno dell´infiltrazione di strutture nervose o dello sfintere interno.
- Prurito anale: è un sintomo comune, riguardante l’1-5% della popolazione, idiopatico o, più frequementemente, secondario a svariate cause. Tra queste, alcune sono correlate a patologia proctologica (prolasso mucoso, incontinenza, neoplasie), altre a cause extra ano-rettali (dermatologiche, infettive virali e fungine, psicogene, igienico-dietetiche, dismetaboliche, ginecologiche, farmacologiche). Non sempre, però, l’identificazione della causa è così evidente e in molti casi il prurito rimane inspiegabile. In un soggetto che lamenta prurito anale è sempre opportuno eseguire l´esame parassitologico delle feci,
- Percezione soggettiva di un prolasso: è il dato riferito dal paziente che del tessuto rettale protrude dall´ano. In questi casi, di comunissimo riscontro nella raccolta di un´anamnesi proctologica, è utile indagare se il prolasso si verifica in conseguenza della defecazione o indipendentemente da essa, se si riduce e, in caso affermativo, se la riduzione avviene spontaneamente o a seguito di manovre manuali.
- Stipsi: nella pratica clinica con questo termine si intende qualunque condizione correlata alla defecazione che sia insoddisfacente e rappresenti un problema per il paziente. Il sintomo, infatti, è molto soggettivo e viene utilizzato per indicare diverse condizioni, a volte difficili da valutare oggettivamente: incompleta o difficoltosa evacuazione, dolore addominale o rettale, senso di ripienezza, consistenza dura delle feci, sforzo per evacuare, necessità di manovre digitali, nausea, gonfiore, tenesmo. Secondo tali indicazioni, quindi, anche un soggetto che evacua quotidianamente può ritenersi stitico. Una situazione più oggettiva considera l´esistenza di una stipsi nel caso in cui si abbiano 3 (o meno) atti defecatori alla settimana. Un parametro importante, comunque, da non trascurare è il rapporto con le abitudini precedenti: l´insorgenza brusca di una stipsi e il suo aggravamento progressivo possono far sospettare la presenza di un carcinoma.
- Diarrea: è l´emissione, frequente nella giornata, di feci liquide o poco formate. Le cause della diarrea possono essere svariate e, nella maggioranza dei casi, sono da riferire a patologia originata in sede diversa da quella retto-anale.
- Tenesmo rettale: è lo stimolo continuo, penoso e talvolta doloroso, a defecare senza risultato o, tutt’al più, con emissione di modeste quantità di muco o sangue. La causa può essere una condizione infiammatoria del retto o l´infiltrazione dei plessi pelvici o dell’apparato sfinteriale da parte di una neoplasia rettale. Temporaneamente, può complicare il decorso postoperatorio di interventi proctologici.
- Soiling: (dall´inglese to soil = macchiare, sporcare) indica minime perdite fecali o siero-mucose, che lasciano tracce sulla biancheria. Lo si osserva spesso negli anziani, nei quali il tono sfinteriale è frequentemente ridotto, ma può presentarsi come esito temporaneo o permanente di interventi proctologici o di chirurgia colo-rettale maggiore.
- Incontinenza anale: è l´incapacità di controllare il passaggio di gas o di feci, liquide o solide, a seconda della gravità della condizione. L’incontinenza è indice di patologia traumatica, flogistica o neoplastica degli sfinteri o di alterazioni neurologiche. Tra i traumi, sono relativamente frequenti quelli chirurgici (interventi sul canale anale) e ostetrici (traumi da parto, episiotomia). Con l’avanzare dell’età, un certo grado di incontinenza è fisiologico.
Esame obiettivo
L’esame ano-rettale e l’esplorazione digitale del retto fanno parte integrante dell’esame obiettivo generale, è certamente colpevole ometterne l’esecuzione nella presunzione che si tratti di manovre specialistiche.
Il paziente è preferibilmente posizionato in decubito laterale sinistro (posizione di Sims) (Fig. 19.9a). La posizione prona (del “coltello a serramanico”), che offre un ottimo accesso al perineo, richiede uno speciale lettino proctologico (Fig. 19.9b).
Il primo tempo consiste nell´ispezione attenta della cute perianale, del perineo e della regione sacro-coccigea, alla ricerca di eventuali lesioni. I reperti di più frequente riscontro sono: le emorroidi prolassate, le marische, gli orifizi fistolosi, le tumefazioni legate a trombosi emorroidaria o a patologia suppurativa. Con la divaricazione delicata delle pliche raggiate dell’ano si può scoprire la presenza di una ragade.
L’esplorazione digitale richiede manovre gentili con il dito guantato e ben lubrificato. La prima tappa è rappresentata dall´apprezzamento del tono dello sfintere: può essere ridotto (ipotono) o aumentato (ipertono), tanto che a volte non è possibile completare l´esplorazione. Il primo è un reperto comune nell´anziano e nell’incontinenza, il secondo è tipico della ragade e della trombosi emorroidaria. Successivamente si valuta la funzione dello sfintere esterno invitando il paziente a contrarlo e apprezzando la forza della contrazione. Quindi si valutano le pareti del canale anale e dell’ampolla rettale fino all´altezza consentita dalla lunghezza del dito (Fig. 19.10): così si possono apprezzare aree di dolorabilità, tumefazioni, ulcerazioni, crescite tumorali. Un reperto molto comune, specie nel sesso femminile, è la presenza di un rettocele anteriore, nella gran parte dei casi asintomatico. Negli anziani, soprattutto se affetti da stipsi, è comune la percezione di un ammasso di feci dure che riempie tutta l´ampolla rettale, il cosiddetto “fecaloma”, possibile causa di tenesmo, dolore anale e anche di occlusione intestinale. Con l´esplorazione rettale si apprezzano, e si possono valutare, anche le strutture extrarettali: il pavimento pelvico, del quale si percepisce il livello, segnato dal rilievo del pubo-rettale (anello ano-rettale), nell´uomo la prostata e nella donna la vagina e l´utero.
Al termine dell’esplorazione si deve controllare se nel guanto sono rimaste tracce di feci, di sangue, di muco, o di pus.
Le manovre ispettive e palpatorie devono essere eseguite, oltre che a riposo, anche durante il ponzamento e la contrazione volontaria sfinteriale, per evidenziare la presenza di eventuali situazioni patologiche, come l’abnorme risalita/discesa del perineo, la beanza dell’ano, la comparsa di uno o più prolassi (rettale, vaginale, vescicale).
L’esame obiettivo proctologico deve essere completato con l’anoscopia (o proctoscopia)
In alcune circostanze, nella donna, è opportuno completare l’esame obiettivo posizionando la paziente in posizione litotomica e utilizzando uno speculum vaginale.
- Anoscopia (o proctoscopia). Rappresenta il completamento dell’esame obiettivo ano-rettale. È una metodica di semplice esecuzione, che si effettua mediante l’anoscopio (Fig. 19.11a-c), un corto strumento tubulare che permette la visione diretta del canale anale e della parte distale del retto. Con il paziente in posizione laterale sinistra, si procede all’introduzione dell´anoscopio, accuratamente lubrificato. Una volta estratto l´otturatore si inizia la visita retraendo lentamente lo strumento. È possibile osservare direttamente la parte inferiore dell´ampolla rettale, i tre pacchetti emorroidari, la linea dentata e la parte inferiore del canale anale. Invitando il paziente a ponzare, è possibile valutare l’eventuale presenza di prolasso mucoso e/o emorroidario. Tale metodica consente inoltre di effettuare alcune manovre operative, come un prelievo bioptico, la legatura elastica o altri trattamenti ambulatoriali della malattia emorroidaria agli stadi iniziali.