Protocollo per la gestione del paziente con sospetta appendicite acuta
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Introduzione
Epidemiologia
L’appendicite acuta è una patologia prevalente tra i 10-30 anni, con rapporto maschi: femmine 1:1,4
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi di appendicite acuta (AA) è prevalentemente clinica e si base sulla raccolta dei dati anamnestici e dei segni specifici che si riscontrano all’esame obiettivo E’ confermata dai dati di laboratorio e della diagnostica radiologica.
Il sintomo principale è rappresentato da un dolore continuo che aumenta progressivamente, con esordio nella regione epigastrica e migrazione in fossa iliaca dx (FID).
E’ abitualmente accompagnato da nausea, vomito e rialzo termico.
All’esame obiettivo si ha una esacerbazione della palpazione in FID (punto di Mc Burney) con presenza del segno di Blumberg. Altri segni possono essere
– segno di Rovsing: dolore in FIS evoca dolore in FID
– segno dell’ileo psoas: dolore alla flessione della coscia destra sull’addome con paziente in decubito laterale sinistro (appendicite retrocecale)
– segno dell’otturatore: dolore alla flessione ed intrarotazione della coscia destra a paziente supino (appendicite retrocecale)
I dati laboratoristici mostrano un aumento dei globuli bianchi (GB) con neutrofilia e aumento della PCR.
L’integrazione dei dati anamnestici, obiettivi e laboratoristici, ha portato all’elaborazione di diversi scores clinici con l’obiettivo di stratificare i pazienti in base alla probabilità che il quadro clinico sia compatibile con appendicite acuta.
Lo score di Alvarado è il più utilizzato nel setting di Pronto Soccorso.
Lo score varia da 0 a 10. A seconda del punteggio ottenuto si hanno diversi livelli di probabilità di malattia.

Lo score di Alvarado è altamente sensibile e per valori inferiori a 5 ha una sensibilità pari al 99% per escludere la diagnosi di appendicite acuta (rule out).
Al contrario, nessuno score diagnostico ha dimostrato specificità sufficiente per identificare con certezza pazienti da candidare ad intervento di appendicectomia
Work up
L’approccio clinico ad un paziente con sospetta AA deve prevedere:
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami ematochimici
Protocollo post-triage per dolore addominale
Emogasanalisi venosa
Beta HCG nelle donne in età fertile
Calcolo score di Alvarado
Esami radiologici
Ecografia (US)
L’ecografia, per la sua pronta disponibilità, l’assenza di radiazioni ionizzanti, la rapida esecuzione, la non invasività, la ripetibilità, il basso costo è la metodica di imaging di prima scelta
Strumenti:
- Sonda lineare
- Sonda convex
Punti di repere:
- Vasi Iliaci
- M. Ileo Psoas
Modalità di esecuzione:
- Pressione adeguata e graduata per spostare le anse. Eventuale decubito laterale sinistro.
- Visualizzazione longitudinale dell’appendice per tutta la sua lunghezza
Reperti ecografici possibili:
1. Non visualizzabile
2. Normale
- Non distesa – diametro traverso 7 mm
- Pareti di spessore 2 mm
3. Patologica
Criteri Maggiori:
- Immagine digitoforme a fondo cieco
- Incomprimibile
- Diametro tondeggiante > 7 mm
- Spessore di parete > 3 mm
- Assenza di peristalsi (appendice)
- Dolore elettivo in sede di riscontro ecografico
Criteri minori:
- Raccolta liquida peri-appendicolare
- Disomogeneità del grasso peri-appendicolare
- Distensione del lume appendicolare (fluida, con o senza appendicolita)
Non visualizzabile con segni indiretti di patologia infiammatoria:
- Iperecogenicità dell’adipe mesenterico
- Adenopatie loco-regionali
- Peristalsi assente (intestinale)
- Liquido libero intraddominale tra le anse e/o in pelvi
- Raccolte intraperitoneali
Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM)
In caso di esame ecografico non dirimente dovuto a:
– costituzione del paziente
– meteorismo intestinale
– presenza di un appendicite retro-cecale difficilmente valutabile
– quadro ecografico complesso
– discordanza tra reperti ecografia e quadro clinico/laboratoristico può essere opportuno il proseguimento diagnostico con esame TC o, in particolare nei pazienti giovani o nella paziente gravida con RM.
La TC, pur rimanendo ad oggi il gold standard nella valutazione del dolore in FID nel sospetto di appendicite acuta, per motivi radio-protezionistici e per i suoi costi elevati non deve essere routinariamente utilizzata. L’acquisizione delle immagini TC di base può essere esauriente per la valutazione del quadro. La eventuale somministrazione del mezzo di contrasto (mdc) rimane a discrezione dello specialista radiologo.
Consulenza chirurgica
La consulenza chirurgica fa seguito alla valutazione del Medico d’Urgenza ed alla US.
Nel paziente con rischio medio-elevato (AS > 5) con diagnosi ecografica dubbia o negativa può essere richiesta, in accordo con il collega radiologo, una TC addome. Essa è opportuna in presenza di un esame ecografico non dirimente, in particolar modo in pazienti di età superiore a 60 anni per escludere patologia di altra natura acuta e potenzialmente evolutiva.
Flow chart operativa
Indicazioni all’osservazione prolungata
- Pazienti con Alvarado score < 5, con sintomi di rilievo
- Pazienti con Alvarado score 5 – 8 con ecografia non dirimente/negativa*
Ripetere esame obiettivo, ematochimici ed ecografia addome a 6 ore e ricalcolare Alvarado score.
*In pazienti con clinica non completamente suggestiva per appendicite acuta e fattori di rischio per altre diagnosi differenziali acute ed evolutive, considerare precocemente diagnostica di II livello con TC.
Indicazioni alla dimissione
- Pazienti con Alavardo score < 5 e paucisintomatici
- Pazienti con Alvarado score intermedio dopo osservazione prolungata ed esito negativo degli accertamenti
Dimettere con indicazione a:
– Rivalutazione ambulatorio chirurgico POST-PS con impegnativa
– Rivalutazione in Pronto Soccorso se febbre o ripresa del dolore addominale
Donne in età fertile
Nelle donne in età fertile è sempre necessario dosare le beta HCG per escludere gravidanza complicata o gravidanza extra uterina.
In caso di valori positivi di beta HCG indirizzare a valutazione ginecologica precoce.
Referenze
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Schuh S, Chan K, et al. “Properties of serial ultrasound clinical diagnostic pathway in suspected appendicitis and related computed tomography use.” Academic Emergency Medicine. 2015 Apr;22(4):406-14.
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